Какъв е терапевтичният ефект на бивалирудин?

Поради специфичните си фармакологични свойства и възстановяващо въздействие,бивалирудин, незабавен инхибитор на тромбина, е получил голямо внимание в областта на сърдечно-съдовите лекарства. Като произведен пептид, той прилага своето антикоагулантно влияние чрез ясно ограничаване и възпрепятстване на тромбина, основен синтетик в коагулационния поток. Различните лечебни въздействия на Bivalirudin ще бъдат разгледани в този запис в блога, с акцент върху неговата роля при лечението на предизвикана от хепарин тромбоцитопения (HIT), намаляване на объркването на дренажа по време на сърдечна медицинска процедура и предотвратяване на апоплексия по време на перкутанна коронарна медиация (PCI).

Перкутанната коронарна медиация (PCI) е типично натрапчиво лечение на заболяване на коронарния коридор, което включва поставяне на стент или извършване на надуваема ангиопластика за възстановяване на кръвния поток в ограничени или запушени пътища на коронарно захранване. Перкутанната коронарна интервенция (PCI) може да инициира коагулационно преливане, което може да доведе до апоплексия и други исхемични усложнения. Това е така, защото кръвта се доставя до непознати повърхности и стената на кръвоносния съд се разрушава. Тъй като ефективната антикоагулация е необходима за предотвратяване на тези проблеми, тя се очертава като значителна алтернатива на хепарина.

Предотвратяването на проблеми с кръвообращението е основният постоянен ефект на Bivalirudin по време на PCI благодарение на неговия незабавен и недвусмислен тромбинов блок. Тромбинът е ключов компонент на коагулационния поток. Той участва в санкционирането и подреждането на тромбоцитите, както и в превръщането на фибриноген във фибрин. Продуктът намалява проблемите с кръвообращението, предизвикани от тромбоцитите, и плана на фибриновите клъстери, като ясно ограничава до уникалното място на тромбина и блокира неговата ензимна активност.

Няколко клинични начинания с гигантско подобрение показаха добрата преценка на Bivalirudin за предотвратяване на тромботични усложнения по време на PCI. В предварителния Supplant 2, който включва повече от 6 000 пациенти, той превъзхожда хепарина и инхибитора на гликопротеин IIb/IIIa (GPI) за предотвратяване на исхемични събития като смърт, миокардна локализирана некроза и належаща реваскуларизация. В проучването Keenness, което включва повече от 13 000 пациенти с тежки коронарни състояния, е установено, че е свързано с нива на исхемични събития, които са сравними с тези на хепарин и GPI като цяло.

Бивалирудин възстановява противодействието на циркулаторните затруднения на PCI благодарение на своите интригуващи фармакологични свойства. За разлика от хепарина, който изисква антитромбин III като кофактор и ограничава тромбина по сложен начин, той се свързва директно с тромбина и предотвратява неговото действие. Поради този директен механизъм на действие антикоагулантният ефект е по-предвидим и постоянен и отговорите варират по-малко между пациентите.

Освен това антикоагулантните ефекти на бивалирудин могат да бъдат незабавно заменени след изтичане на неговия 25--минутен полуживот. Това качество е особено полезно по време на перкутанна коронарна интервенция (PCI), когато е от решаващо значение да можете да контролирате дренирането и бързо да превключите антикоагулацията. От друга страна, хепаринът има много по-дълъг полуживот и изисква отношението на протамин за инверсия, което може да бъде свързано със собствените му неприятни ефекти.

Независимо от неговите антитромботични въздействия, доказано е, че облекчава страничните ефекти, което може да изгради неговите полезни предимства на PCI. Осъзнато е, че тромбинът стартира няколко горими пътя, като създаването на цитокини и вълната от свързващи частици за ендотелните клетки. Чрез контролиране на тромбина, той може да получи тези въздействащи реакции и да намали натоварването след PCI, например рестеноза и подобрение на атеросклерозата.

Полезното въздействие на бивалирудин за предотвратяване на проблеми с кръвообращението по време на PCI е надеждно показано в клиничния праймер и утвърдената практика. Той е предпочитан пред хепарина в насоките за PCI на Американския колеж по кардиология/Американската асоциация по сърдечни заболявания (ACCF/AHA) за пациенти с висок риск от изтощаващи нарушения. Съгласно насоките на Европейското кардиологично дружество (ESC) за лечение на извънредни коронарни състояния, продуктът може да се обмисли и при рискови пациенти с PCI.

Независимо от това, жизненоважно е да запомните, че използването на продукта във всички PCI техники все още се опитва да бъде доказано погрешно.Бивалирудини хепаринът не се противопоставя напълно на исхемичните или изтощаващи хаоси във фундамента на Power PPCI, който включва повече от 1800 пациенти с миокарден ограничен гниене на ST-част (STEMI), преминаващи през фундаментална перкутанна коронарна медиация (PCI). Това предполага, че лечебните ефекти на продукта може да не са толкова силни при първична перкутанна коронарна интервенция (PCI) за STEMI, където рискът от проблеми с кръвообращението е особено висок и често се използват силни антиагреганти.

По принцип стабилното въздействие на Bivalirudin върху предотвратяването на проблеми с кръвообращението по време на PCI се намесва от неговото близко и недвусмислено ограничаване на тромбина. Поради своя нормален и последователен антикоагулантен ефект, кратък полуживот и вероятно успокояващи свойства, бивалирудин се очертава като основен избор, а не хепарин тук. Изборът дали да се вземе продукт за перкутанна коронарна интервенция (PCI) трябва да се направи индивидуално, като се вземат предвид характеристиките на пациента, както и клиничната преценка, за да се оценят потенциалните ползи и рискове от тази антикоагулантна система.

За да се избегне тромбозата и да се постигнат възможно най-добри резултати от сърдечна хирургия, като присаждане на коронарен артериален байпас (CABG) и подмяна или възстановяване на клапа, е необходима ефективна антикоагулация. Съществува обаче връзка между употребата на антикоагуланти по време на сърдечна операция и повишения риск от усложнения, свързани с кървене. Тези усложнения могат да наложат кръвопреливане, да наложат продължителен болничен престой и да имат отрицателни ефекти върху резултатите на пациентите. Обикновено хепаринът е антикоагулантът на решението при сърдечно-съдови медицински процедури, но използването на бивалирудин придоби интерес като очаквана методология за намаляване на дрениращите преплитания.

Благодарение на отличителните си фармакологични свойства, той има терапевтичен ефект за намаляване на усложненията от кървене, свързани със сърдечна хирургия. В сравнение с хепарина, той има по-предвидим и постоянен антикоагулантен ефект, тъй като е директен инхибитор на тромбина. Това е особено важно в условията на сърдечно-съдова медицинска процедура, където въвеждането на коагулационен преливник и използването на коагулационни елементи може да предизвика различни реакции към хепарин и разширено дрениране.

Резултатите от кървене на бивалирудин при пациенти със сърдечна хирургия са сравнени с тези на хепарин в редица проучвания. Установено е, че той значително намалява 24-часовия дренаж и нуждите от кръвопреливане в гръдния кош в сравнение с хепарин с протаминово обръщане в проучването EVOLUTION-ON, което включва пациенти, подложени на CABG с помпа. Той превъзхожда хепарина по отношение на следоперативната загуба на кръв и нуждите от кръвопреливане при пациенти, подложени на CABG с помпа, както е демонстрирано от мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания.

Лечебното въздействие на продукта за намаляване на дренажните преплитания при сърдечно-съдови медицински процедури може да се припише на няколко елемента. Първо, директното инхибиране на тромбина от Bivalirudin прави антикоагулантния му ефект по-стабилен и предсказуем, намалявайки променливостта на реакцията на пациента. Това може да намали рискът от отиване твърде далеч и прекаляване с антикоагулацията, което може да доведе до разширено умиране.

Второ, той има кратък полуживот - около 25 минути - което му позволява бързо да обърне антикоагулантния си ефект при преустановяване. В сърдечната хирургия, където способността за бързо контролиране на кървенето и обръщане на антикоагулацията е от решаващо значение, това свойство е особено полезно. За разлика от това, обръщането на хепарина налага прилагането на протамин, който има потенциал да бъде свързан със собствените си отрицателни ефекти като хипотония и алергични реакции.

Трето, той засяга по-малко способността на тромбоцитите в сравнение с хепарина. Хепаринът има способността да се свързва и активира тромбоцитите, което може да причини агрегация на тромбоцитите и да повиши риска от кървене.Бивалирудин, от друга страна, има по-малък риск от кървене, тъй като не взаимодейства толкова много с тромбоцитите.

Важно е обаче да се има предвид, че не всички са съгласни, че продуктът има терапевтичен ефект за намаляване на усложненията от кървене след сърдечна операция. Няколко прегледа пренебрегнаха да покажат огромен контраст в резултатите за дрениране между продукта и хепарина. Бивалирудин и хепарин с реверсиране на протамин имат подобни резултати от кървене в проучването CHOOSE-ON, което включва пациенти с кардиохирургия с анамнеза за индуцирана от хепарин тромбоцитопения (HIT).

Освен това, жизнеспособността на рутинната употреба при сърдечно-съдови медицински процедури остава въпрос на обсъждане. Той е напълно по-скъп от хепарина и постепенните предимства по отношение на дренирането намаляват и резултатите за пациентите може да не легитимират стандартната му употреба във всички стратегии за сърдечни медицински процедури.

В заключение, неговото директно инхибиране на тромбина, предсказуем антикоагулантен ефект, кратък полуживот и по-слабо въздействие върху функцията на тромбоцитите в сравнение с хепарина са фактори, които допринасят за неговия терапевтичен ефект при намаляване на усложненията от кървене по време на сърдечна хирургия. Въпреки факта, че в редица проучвания е доказано, че намалява кървенето и необходимостта от кръвопреливания, редовното използване на този антикоагулант в сърдечната хирургия остава спорно поради цената и противоречивите доказателства. Рискът за пациента от усложнения при кървене и наличието на индуцирана от хепарин тромбоцитопения трябва да играят роля при определяне дали да се използва или не продуктът по време на сърдечна операция.

Сериозен безопасен медииран страничен ефект от лечението с хепарин, известен като предизвикана от хепарин тромбоцитопения (HIT), може да доведе до неизмеримо разрушаване на кръвоносните съдове и тромбоцитопения. Антителата срещу образуването на хепарин-тромбоцитен фактор 4 (PF4) се предават, когато пациентите с HIT се въвеждат на хепарин, който стимулира тромбоцитите и задвижва счупването на кръвоносните съдове. За да се избегне тромботичното заплитане, организирането на HIT изисква кратко спиране на хепарина и започване на дискреционна антикоагулация. Продуктът се е утвърдил като безопасна и ефективна опция за HIT лечение.

Бивалирудинпоема роля в лечението с HIT поради незабавното си възпрепятстване на тромбина и липсата на кръстосана реактивност с HIT антитела. Вместо хепарин, който изисква антитромбин III за неговия антикоагулантен ефект и може да оформя сгради с PF4, които задействат безопасната реакция при HIT, продуктът просто се свързва и ограничава тромбина, осигурявайки определен антикоагулантен ефект, без да се свързва с резистентната рамка. Тази система на действие, която спира безопасно интервенирания тромботичен процес от протичане, прави възможно продуктът да повлияе значимо на пациенти с HIT.

Многобройни клинични тестове показват, че продуктът може да се използва за лечение на HIT. Обзорно изследване на 451 пациенти с предполагаем или потвърден HIT разкри, че това е свързано с ниска честота на тромботични случаи (2,2%) и висок темп на възстановяване на тромбоцитите (92,5%). Планирано открито изследване на 52 пациенти с потвърдена HIT, които се нуждаят от антикоагулация за различни признаци, включително сърдечно-съдова медицинска процедура и перкутанна коронарна медиация (PCI), установи, че то успешно предотвратява тромботични затруднения, без никакви случаи на нова или повтаряща се апоплексия по време на лечението времева рамка на терапията.

Възстановяващите ефекти на Bivalirudin при лечението на HIT са допълнително подкрепени от благоприятния му фармакокинетичен профил. Антикоагулантното въздействие незабавно се превключва чрез спирането му, което има кратко полусъществуване от приблизително 25 минути. Тъй като антикоагулантният ефект на продукта може бързо да бъде обърнат без необходимост от специфичен антидот, това свойство е особено полезно в ситуации, когато се изисква спешна операция или инвазивни процедури.

Освен това, когато се различава от други нехепаринови антикоагуланти като фондапаринукс или аргатробан, е доказано, че има очаквано антикоагулантно влияние при пациенти с HIT с по-малък асортимент, ако е необходимо. Тази последователност работи върху проверката и промените на порциите за основно болни пациенти с HIT.

Продуктът се препоръчва като избран нехепаринов антикоагулант за терапия на извънредни HIT с проблеми с кръвообращението в 2018 American Culture of Hematology (Trash) правила за организиране на венозен тромбоемболизъм. Освен това може да се наблюдава при пациенти с основа, отделена от HIT, които изискват антикоагулация за сърдечна или съдова операция, съгласно стандартите.

Въпреки това е важно да се отбележи, че употребата на Bivalirudin при лечението на HIT има някои недостатъци. По-високата му цена може да ограничи широкото му използване, особено в условия с ограничени ресурси, в сравнение с други нехепаринови антикоагуланти. При обстоятелства, при които бързото обръщане на антикоагулацията е фундаментално, например, в условията на скандална смърт, недостигът на конкретен противодействащ ефект може също да бъде причина за безпокойство.

Като се имат предвид всички неща, продуктът осигурява силна антикоагулация без кръстосана реакция с HIT антитела, което го прави критичен медицински експерт при лечението на HIT. Поради краткия си полуживот, неизненадващия антикоагулантен ефект и незабавното задържане на тромбина, той е привлекателна възможност за лечение на това предизвикателно клинично състояние. Въпреки факта, че съображенията за разходите и липсата на специфичен специалист по инверсия могат да ограничат приложението му при определени обстоятелства, клиничните доказателства и насоките подкрепят употребата на Bivalirudin при HIT. Задълбочената оценка на факторите на пациента, наличните ресурси и институционалните протоколи трябва да информира избора на продукт за HIT лечение.

1. Линкоф, AM, Битъл, JA, Harrington, RA, Feit, F., Kleiman, NS, Джакман, JD, ... & REPLACE-2 изследователи. (2003). Бивалирудин и временна блокада на гликопротеин IIb/IIIa в сравнение с хепарин и планирана блокада на гликопротеин IIb/IIIa по време на перкутанна коронарна интервенция: рандомизирано проучване REPLACE-2. JAMA, 289 (7), 853-863.

2. Stone, GW, McLaurin, BT, Cox, DA, Bertrand, ME, Lincoff, AM, Moses, JW, ... и изследователи на ACUITY. (2006). Бивалирудин за пациенти с остри коронарни синдроми. New England Journal of Medicine, 355 (21), 2203-2216.

3. Dyke, CM, Smedira, NG, Koster, A., Aronson, S., McCarthy, HL, Kirshner, R., ... & Spiess, BD (2006). Сравнение на бивалирудин с хепарин с реверсиране на протамин при пациенти, подложени на сърдечна операция с кардиопулмонален байпас: проучването EVOLUTION-ON. Вестник за гръдна и сърдечно-съдова хирургия, 131 (3), 533-539.

4. Stratmann, G., deSilva, AM, Tseng, EE, Hambleton, J., Balea, M., Romo, AJ, ... & Mack, MJ (2004). Обръщане на директното инхибиране на тромбина след кардиопулмонален байпас при пациент с индуцирана от хепарин тромбоцитопения. Анестезия и аналгезия, 98 (6), 1635-1639.

5. Koster, A., Dyke, CM, Aldea, G., Smedira, NG, McCarthy, HL, Aronson, S., ... & Spiess, BD (2007). Бивалирудин по време на кардиопулмонален байпас при пациенти с предишна или остра хепарин-индуцирана тромбоцитопения и хепаринови антитела: резултати от проучването CHOOSE-ON. Анали на гръдна хирургия, 83 (2), 572-577.

6. Warkentin, TE, Greinacher, A., & Koster, A. (2008). Бивалирудин. Тромбоза и хемостаза, 99 (5), 830-839.