Въведение
По време на сърдечносъдова медицинска процедура и друга методология за перкутанна коронарна интерсесия (PCI), антикоагуланти като хепарин ибивалирудин се използват за предотвратяване на коагулацията на кръвта. Въпреки факта, че те служат на една и съща основна цел, механизмите на действие, профилите на безопасност и клиничните приложения на двете лекарства са значително различни. Ще разгледаме основните разлики между хепарин и бивалирудин в този блог, като се фокусираме върху техните компоненти на активност, опасност от смърт и клинични признаци.
Как се различават механизмите на действие на хепарин и бивалирудин?
Второ, рискът от HIT е намален, тъй като Bivalirudin не се свързва с PF4 или други кръвни протеини. Това е основно предимство пред хепарина, тъй като HIT може да бъде рисковано улавяне, което изисква кратко приключване на лечението с хепарин и елективни стратегии за антикоагулация.
Трето, Bivalirudin има по-ограничен полуживот, различен от хепарина, което отчита бързото обръщане на неговия антикоагулантен ефект след спиране. Бивалирудин има период на полусъществуване от приблизително 25 минути, въпреки че хепарин има период на полусъществуване от 1-2 часа. Когато е необходимо да се извърши спешна операция или бързо да се отмени антикоагулацията, като например в случай на усложнения, свързани с кървене, тази по-кратка продължителност на действие е особено полезна. Хепаринът и бивалирудин са антикоагуланти, но действат чрез различни механизми за предотвратяване на съсирването на кръвта. За да могат клиницистите да вземат информирани решения относно това кое лекарство да използват в конкретни клинични ситуации, е важно да разберат тези разлики.
Хепаринът е кръгов инхибитор на тромбина, който действа като ограничава и подобрява действието на антитромбин III, характерен антикоагулантен протеин в кръвта. След това антитромбин III инактивира няколко коагулационни фактора, включително тромбин (фактор IIa) и фактор Xa, като по този начин инхибира каскадата на съсирването. Антикоагулантният ефект на хепарина се медиира чрез този индиректен механизъм, който изисква наличието на антитромбин III за своята активност.
Едно от жизненоважните качества на хепарина е неговото неясно ограничаване до различни протеини в кръвта, включително тромбоцитен фактор 4 (PF4). Това неясно ограничаване може да подтикне подреждането на хепарин-PF4 сгради, което при някои пациенти може да доведе до хепарин-активирана тромбоцитопения (HIT). HIT е сериозна трудност при лечението с хепарин, която може да предизвика объркваща апоплексия и тромбоцитопения.
Обратно, бивалирудин е незабавен инхибитор на тромбина, който се свързва директно с тромбина и блокира неговото действие. Бивалирудин е синтетичен 20-аминокиселинен пептид, който прилича на фибриногена, естествения субстрат на тромбина. Той пречи на тромбина да разцепи фибриногена във фибрин, основният компонент на кръвните съсиреци, като се свързва обратимо с неговото активно място. Чрез пряко ограничаване на тромбина, Bivalirudin наистина навлиза в последния нормален път на коагулационното преливане, без значение каква е основната задействаща система (вътрешен или външен път).
Директният механизъм на действие наБивалирудинпредлага няколко предимства пред хепарина. Първо, Bivalirudin осигурява по-предвидим антикоагулантен отговор в сравнение с хепарина. Движението на хепарина може да бъде повлияно от различни елементи, например степента на антитромбин III в кръвта, наличието на хепарин-ограничаващи протеини и променливостта на хепариновите механизми. Тези фактори могат да доведат до непостоянни и непредсказуеми антикоагулантни ефекти, изискващи често наблюдение и коригиране на дозата. Обратно, директното инхибиране на тромбина от Bivalirudin води до по-последователен и предсказуем антикоагулантен отговор, с по-малка нужда от мониториране.
Второ, тъй като Bivalirudin не се свързва с PF4 или други кръвни протеини, рискът от HIT е намален. Това е критично предимство пред хепарина, тъй като HIT може да бъде опасно преплитане, което изисква незабавно прекратяване на лечението с хепарин и елективни антикоагулационни методологии.
Трето, бивалирудин има по-ограничен полуживот в сравнение с хепарина, който отчита бърза инверсия на неговия антикоагулантен ефект след спиране. Хепаринът има полуживот от 1-2 часа, докато бивалирудин има полуживот от приблизително 25 минути. Тази по-кратка продължителност на действие е особено полезна, когато е необходимо да се извърши спешна операция или бързо да се отмени антикоагулацията, като например в случай на усложнения от кървене.
Накратко, механизмите на действие на хепарин и бивалирудин се различават, като бивалирудин се свързва директно с тромбина, а хепаринът действа като индиректен инхибитор на тромбина, който изисква антитромбин III за своята активност. Тези разлики в компонентите се превръщат в безпогрешни ползи и пречки за всяко лекарство, като Bivalirudin предлага по-неизненадваща антикоагулантна реакция, по-нисък риск от HIT и по-ограничен полуживот в сравнение с хепарина.
Бивалирудин по-безопасен ли е от хепарина по отношение на риска от кървене?
Кървенето е често срещано и потенциално сериозно усложнение на антикоагулантната терапия и минимизирането на риска от кървене е ключово съображение при избора между хепарин и бивалирудин. Ефектите на тези две лекарства върху кървенето са сравнени в редица проучвания, особено в контекста на перкутанна коронарна интервенция (PCI).
Проучването REPLACE{{0}}, което включва над 6000 пациенти, подложени на PCI, демонстрира, че бивалирудин е свързан със значително по-нисък риск от голямо кървене в сравнение с хепарин плюс инхибитор на гликопротеин IIb/IIIa (GPI). В този преглед, появата на значително източване е 2,4% в групата Bivalirudin в контраст с 4,1% в групата хепарин в допълнение към GPI групата, 41% относително намаление на хазарта. Проучването ACUITY, което включва над 13000 пациенти с остър коронарен синдром, също показва, че бивалирудин самостоятелно е свързан със значително намалено голямо кървене в сравнение с хепарин плюс GPI (3,0% срещу 5,7%).
Намаленият риск от кървене при Bivalirudin в сравнение с хепарин се дължи на няколко фактора. Първо, директното и специфично инхибиране на тромбина от Bivalirudin води до по-предвидим и постоянен антикоагулантен ефект, което може да намали риска от предозиране и прекомерна антикоагулация. Второ, по-краткият полуживот на Bivalirudin позволява бързо обръщане на неговия антикоагулантен ефект след преустановяване, което може да сведе до минимум продължителността на риска от кървене. Трето, Bivalirudin не взаимодейства с PF4 и не предизвиква HIT, което може да бъде значителен рисков фактор за усложнения на кървене при терапия с хепарин.
Въпреки това е важно да се отбележи, че предимството на Bivalirudin при кървене пред хепарина е оспорено от някои скорошни проучвания. Проучването HEAT-PPCI включва над 1800 пациенти, подложени на първична PCI за инфаркт на миокарда с елевация на ST-сегмента (STEMI) и няма значителна разлика в усложненията на кървене между бивалирудин и хепарин (3,5 процента спрямо 3,1 процента). Тази констатация предполага, че ползата от кървенето на Bivalirudin може да бъде по-слабо изразена в условията на първична PCI за STEMI, където употребата на GPI е по-рядко срещана и рискът от кървене може да е по-свързан с факторите на пациента и процедурните техники.
Освен това, жизнеспособността на разходите наБивалирудинконтрастира с хепарин, включваше закачки, предвид фундаментално по-високия разход на бивалирудин. Някои проучвания показват, че рутинната употреба на Bivalirudin може да не е оправдана от гледна точка на здравната икономика, особено при пациенти с по-нисък риск или такива без анамнеза за HIT.
В клиничната практика решението за употреба на бивалирудин или хепарин трябва да се основава на внимателно разглеждане на индивидуалните фактори на пациента, като риск от кървене, наличие на съпътстващи заболявания и специфичния клиничен контекст. При пациенти с висок риск от кървене или анамнеза за HIT, Bivalirudin може да предложи по-безопасна алтернатива на хепарина. Въпреки това, при пациенти с по-нисък риск или такива, подложени на първична PCI за STEMI, ползата от кървенето на Bivalirudin може да бъде по-малко завладяваща и хепаринът може да бъде предпочитан поради по-ниската му цена.
В обобщение, докато няколко широкомащабни проучвания показват намален риск от кървене с бивалирудин в сравнение с хепарин плюс GPI, предимството на бивалирудин по отношение на кървенето може да бъде по-слабо изразено в определени клинични контексти, като първична PCI за STEMI. Решението за използване на бивалирудин или хепарин трябва да бъде индивидуализирано въз основа на факторите на пациента и клиничната преценка, като се претеглят потенциалните ползи и рискове от всяка опция.
Кога Bivalirudin се предпочита пред хепарин в клиничната практика?
В клиничната практика изборът между бивалирудин и хепарин зависи от редица фактори, като например конкретния клиничен контекст, характеристиките на пациента и баланса на рисковете и ползите за всеки отделен случай. Има няколко ситуации, в които бивалирудин може да бъде предпочетен пред хепарин, въз основа на настоящите доказателства и насоки.
Пациенти, които имат анамнеза за хепарин-индуцирана тромбоцитопения (HIT) или са изложени на висок риск от развитие на HIT, са едно от най-важните показания за Bivalirudin. Терапията с хепарин може да причини HIT, сериозно имуномедиирано усложнение, което може да доведе до парадоксална тромбоза и тромбоцитопения. При пациенти с фон, белязан от HIT, повторната отвореност към хепарин може да предизвика бързо и сериозно повторение на безопасния отговор, предизвиквайки опасни затруднения. Бивалирудин, като директен тромбинов инхибитор, който не взаимодейства с тромбоцитен фактор 4 (PF4), не предизвиква HIT и може безопасно да се използва като алтернативен антикоагулант при тези пациенти.
Правилата на American School of Cardiology Establishment/American Heart Affiliation (ACCF/AHA) за прилагане на ST-height миокардна мъртва тъкан (STEMI) предполагат бивалирудин като предпочитан антикоагулант пред хепарина при пациенти с фон, белязан от HIT или такива с висок риск за HIT, преминаващ през основна перкутанна коронарна медиация (PCI). Бивалирудин се препоръчва също като алтернатива на хепарина при пациенти с HIT в насоките за лечение на остри коронарни синдроми, издадени от Европейското дружество по кардиология (ESC).
Друга ситуация, при която бивалирудин може да бъде предпочетен пред хепарин, е при пациенти с висок риск от усложнения, свързани с кървене. Както беше обсъдено по-рано, няколко широкомащабни проучвания демонстрират намален риск от голямо кървене с Bivalirudin в сравнение с хепарин плюс инхибитор на гликопротеин IIb/IIIa (GPI) при пациенти, подложени на PCI. Проучванията REPLACE-2 и ACUITY показват значително намаляване на голямото кървене с Bivalirudin в сравнение с хепарин плюс GPI, без да се компрометират исхемичните резултати.
Насоките на ACCF/AHA за PCI препоръчват разглеждането на Bivalirudin като алтернатива на хепарина при пациенти с висок риск от усложнения, свързани с кървене, като тези в напреднала възраст, женски пол, ниско телесно тегло или бъбречна дисфункция. Насоките на ESC за лечение на остри коронарни синдроми също предполагат, че Bivalirudin може да се има предвид при пациенти с висок риск от кървене, подложени на PCI.
В условията на сърдечна хирургия бивалирудин може да бъде предпочитан пред хепарин при пациенти с анамнеза за HIT или такива с висок риск от усложнения, свързани с кървене. Няколко проучвания демонстрират ефикасността и безопасността на Bivalirudin като алтернатива на хепарина при пациенти, подложени на коронарен артериален байпас (CABG) или клапна хирургия. Проучването EVOLUTION-ON, което сравнява бивалирудин с хепарин с протаминово обръщане при пациенти, подложени на CABG, установи, чеБивалирудине свързано със значително намалени 24--часови изисквания за дренаж на гръдна тръба и кръвопреливане в сравнение с хепарин.
Въпреки това е важно да се отбележи, че рутинната употреба на Bivalirudin в сърдечната хирургия остава спорна, предвид по-високата му цена и липсата на категорични доказателства за превъзходство над хепарин по отношение на клиничните резултати. Решението за използване на Bivalirudin в сърдечна хирургия трябва да бъде индивидуализирано въз основа на факторите на пациента и институционалните протоколи, като се претеглят потенциалните ползи и разходи.
В допълнение към тези специфични показания, може да има други клинични ситуации, при които бивалирудин е предпочитан пред хепарин въз основа на индивидуалните фактори на пациента и клиничната преценка. Например, при пациенти с анамнеза за алергични реакции към хепарин или такива с тежка тромбоцитопения от други причини, Bivalirudin може да бъде по-безопасна алтернатива за антикоагулация.
В обобщение, бивалирудин се предпочита пред хепарин в няколко клинични ситуации, включително пациенти с анамнеза за HIT, такива с висок риск от усложнения, свързани с кървене, и някои пациенти, подложени на PCI или сърдечна хирургия. Решението за употреба на Bivalirudin трябва да се основава на внимателно разглеждане на индивидуалните фактори на пациента, като се претеглят потенциалните ползи и рискове от всяка опция за антикоагулант. Тъй като клиничните доказателства продължават да се развиват, за клиницистите е важно да бъдат информирани за най-новите указания и препоръки за употребата на бивалирудин и хепарин в различни клинични контексти.
Препратки
1. Линкоф, AM, Битъл, JA, Harrington, RA, Feit, F., Kleiman, NS, Джакман, JD, ... & REPLACE-2 изследователи. (2003). Бивалирудин и временна блокада на гликопротеин IIb/IIIa в сравнение с хепарин и планирана блокада на гликопротеин IIb/IIIa по време на перкутанна коронарна интервенция: рандомизирано проучване REPLACE-2. JAMA, 289 (7), 853-863.
2. Stone, GW, McLaurin, BT, Cox, DA, Bertrand, ME, Lincoff, AM, Moses, JW, ... и изследователи на ACUITY. (2006). Бивалирудин за пациенти с остри коронарни синдроми. New England Journal of Medicine, 355 (21), 2203-2216.
3. Shahzad, A., Kemp, I., Mars, C., Wilson, K., Roome, C., Cooper, R., ... и изследователи на HEAT-PPCI. (2014 г.). Нефракциониран хепарин срещу бивалирудин при първична перкутанна коронарна интервенция (HEAT-PPCI): отворено, едноцентрово, рандомизирано контролирано проучване. Ланцетът, 384 (9957), 1849-1858.
4. Levine, GN, Bates, ER, Blankenship, JC, Bailey, SR, Bittl, JA, Cercek, B., ... & Ting, HH (2011). 2011 ACCF/AHA/SCAI насоки за перкутанна коронарна интервенция: доклад на фондацията на Американския колеж по кардиология/Специалната група на Американската сърдечна асоциация относно практическите насоки и Обществото за сърдечно-съдова ангиография и интервенции. Circulation, 124 (23), e574-e651.
5. Roffi, M., Patrono, C., Collet, JP, Mueller, C., Valgimigli, M., Andreotti, F., ... & Windecker, S. (2016). 2015 Насоки на ESC за лечение на остри коронарни синдроми при пациенти без персистираща елевация на ST-сегмента: Работна група за управление на остри коронарни синдроми при пациенти без персистираща елевация на ST-сегмента на Европейското кардиологично дружество (ESC). European Heart Journal, 37(3), 267-315.
6. Dyke, CM, Smedira, NG, Koster, A., Aronson, S., McCarthy, HL, Kirshner, R., ... & Spiess, BD (2006). Сравнение на бивалирудин с хепарин с реверсиране на протамин при пациенти, подложени на сърдечна операция с кардиопулмонален байпас: проучването EVOLUTION-ON. Вестник за гръдна и сърдечно-съдова хирургия, 131 (3), 533-539.
7. Koster, A., Dyke, CM, Aldea, G., Smedira, NG, McCarthy, HL, Aronson, S., ... & Spiess, BD (2007). Бивалирудин по време на кардиопулмонален байпас при пациенти с предишна или остра хепарин-индуцирана тромбоцитопения и хепаринови антитела: резултати от проучването CHOOSE-ON. Анали на гръдна хирургия, 83 (2), 572-577.
8. Warkentin, TE, Greinacher, A., & Koster, A. (2008). Бивалирудин. Тромбоза и хемостаза, 99 (5), 830-839.
9. Kastrati, A., Neumann, FJ, Mehilli, J., Byrne, RA, Iijima, R., Büttner, HJ, ... & ISAR-REACT 3 Изследователи. (2008). Бивалирудин срещу нефракциониран хепарин по време на перкутанна коронарна интервенция. New England Journal of Medicine, 359 (7), 688-696.