Въведение
Сърдечно-съдовата кардиология обръща специално внимание на бързия тромбинов блокер бивалирудин поради неговите специални фармакологични свойства и широк диапазон от медицински приложения.Бивалирудин, изкуствен пептид, се свързва незабавно с тромбина, жизненоважен ензим в пътя на коагулацията, и го блокира, за да генерира стягащото му действие. Ще разгледаме множеството приложения на бивалирудин в тази публикация на уебсайта, със специален фокус върху това как се прилага при сърдечна хирургия, PCI и справяне с индуцираната от хепарин тромбоцитопения (HIT).
Как се използва Bivalirudin при перкутанна коронарна интервенция (PCI)?
Поставянето на стент или балонната ангиопластика са две широко разпространени инвазивни операции, използвани за лечение на сърдечно-съдови заболявания (CAD). PCI включва разширяване на блокираните или ограничени артериални стени и възстановяване на кръвообращението. За да се предотвратят тромбози и исхемични затруднения по време на PCI, е необходима антикоагулация. Бивалирудин се е доказал като успешен заместител на хепарина в тази ситуация.
Многобройни строги изследвания показват, че Bivalirudin е безопасен и ефикасен за страдащите от PCI. Проучването REPLACE-2, което включва над 6000 пациенти, показва, че бивалирудин не е по-добър от хепарин плюс инхибитор на гликопротеин IIb/IIIa (GPI) при предотвратяване на исхемични усложнения, със значително по-нисък риск на голямо кървене. Проучването ACUITY, в което са включени над 13000 пациенти с остри коронарни синдроми, установи, че бивалирудин самостоятелно се свързва с подобни нива на исхемични събития, но значително намалява голямото кървене в сравнение с хепарин плюс GPI.
Използването наБивалирудинпри PCI е особено полезно при пациенти с висок риск от усложнения, свързани с кървене. Директното и специфично инхибиране на тромбина от Bivalirudin води до по-предвидим и постоянен антикоагулантен ефект в сравнение с хепарина, което може да намали риска от предозиране и прекомерна антикоагулация. Освен това, по-краткият полуживот на Bivalirudin (приблизително 25 минути) позволява бързо обръщане на неговия антикоагулантен ефект след преустановяване на приема, като минимизира продължителността на риска от кървене.
Указанията на фондацията на Американския колеж по кардиология/Американската кардиологична асоциация (ACCF/AHA) за PCI от 2011 г. препоръчват разглеждането на бивалирудин като алтернатива на хепарина при пациенти с висок риск от усложнения при кървене, като тези в напреднала възраст, женски пол, ниско телесно тегло, или бъбречна дисфункция. Указанията на Европейското кардиологично дружество (ESC) за лечение на остри коронарни синдроми също предполагат, че Bivalirudin може да се има предвид при пациенти с висок риск от кървене, подложени на PCI.
Въпреки това е важно да се отбележи, че рутинната употреба на бивалирудин във всички PCI процедури остава спорна. Проучването HEAT-PPCI, което включва над 1800 пациенти с миокарден инфаркт с елевация на ST-сегмента (STEMI), подложени на първична PCI, не открива значителна разлика в усложненията на кървене между бивалирудин и хепарин. Това откритие предполага, че ползата от кървенето на Bivalirudin може да бъде по-слабо изразена в условията на първична PCI за STEMI, където употребата на GPI е по-рядко срещана и рискът от кървене може да бъде свързан повече с факторите на пациента и процедурните техники.
Освен това, рентабилността наБивалирудинв сравнение с хепарин при PCI е въпрос на дебат, като се има предвид значително по-високата цена на Bivalirudin. Някои проучвания предполагат, че рутинната употреба на бивалирудин може да не е оправдана от гледна точка на здравната икономика, особено при пациенти с по-нисък риск или такива без анамнеза за индуцирана от хепарин тромбоцитопения (HIT).
В обобщение, Bivalirudin е важен вариант за антикоагулант при PCI, особено за пациенти с висок риск от усложнения, свързани с кървене. Неговото директно инхибиране на тромбина, предсказуем антикоагулантен ефект и кратък полуживот го правят привлекателна алтернатива на хепарина в тази ситуация. Въпреки това, решението за използване на Bivalirudin при PCI трябва да бъде индивидуализирано въз основа на факторите на пациента и клиничната преценка, като се претеглят потенциалните ползи и рискове от тази антикоагулантна стратегия.
Каква е ролята на Bivalirudin в сърдечната хирургия?
Необходима е оптимална антикоагулация за сърдечни процедури, включително присаждане на коронарен артериален байпас или CABG, и заместване или възстановяване на клапа, за да се предотврати тромбоза и да се осигурят най-добрите възможни хирургични резултати. Хепаринът отдавна е избиран като антикоагулант по време на сърдечни операции поради бързото му начало на действие, простотата на наблюдение и обратимостта на протамин. Но през последното десетилетие употребата на бивалирудин при сърдечни операции привлече по-голямо внимание, особено от лица, които имат анамнеза за HIT или които са изложени на по-голям риск от усложнения, свързани с кървене.
Оптималната коагулация за лица с анамнеза за HIT е само едно от ключовите предимства на наеманетобивалирудинпри сърдечни операции. HIT е сериозно имуномедиирано усложнение на терапията с хепарин, което може да доведе до парадоксална тромбоза и тромбоцитопения. При пациенти с анамнеза за HIT повторното излагане на хепарин по време на сърдечна операция може да предизвика бърз и тежък рецидив на имунната реакция, което води до животозастрашаващи усложнения. Бивалирудин, като директен инхибитор на тромбина, който не реагира кръстосано с HIT антитела, може безопасно да се използва като алтернативен антикоагулант при тези пациенти.
Няколко проучвания демонстрират ефикасността и безопасността на Bivalirudin при сърдечни хирургични пациенти с анамнеза за HIT. Проучването EVOLUTION-ON, което сравнява Bivalirudin с хепарин с протаминово обръщане при пациенти, подложени на CABG с помпа, установи, че Bivalirudin е свързан със значително намален 24--часов дренаж на гръдната тръба и нужди от трансфузия в сравнение с хепарин. Проучването CHOOSE-ON, което включва пациенти с анамнеза за HIT, подложени на сърдечна операция, показва, че Bivalirudin осигурява ефективна антикоагулация без никакви тромботични усложнения или рецидив на HIT.
В допълнение към употребата му при пациенти с HIT, Bivalirudin може също така да предложи предимства по отношение на намаляване на усложненията от кървене при сърдечна хирургия. Директното и обратимо инхибиране на тромбина, осигурено от Bivalirudin, води до по-предвидим и контролиран антикоагулантен ефект в сравнение с хепарина, което може да намали риска от прекомерно кървене. По-краткият полуживот на Bivalirudin също позволява бързо обръщане на антикоагулантния му ефект след преустановяване, без необходимост от протамин, който може да бъде свързан със собствените му нежелани ефекти.
Няколко проучвания сравняват резултатите от кървенето на бивалирудин спрямо хепарин при пациенти на сърдечна хирургия. Мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания установи, че бивалирудин е свързан с намалена постоперативна кръвозагуба и нужди от кръвопреливане в сравнение с хепарин при пациенти, подложени на CABG с помпа. Друго проучване на пациенти, подложени на клапна хирургия, демонстрира, че Bivalirudin е свързан с намалени нива на кървене и кръвопреливане в сравнение с хепарин, без разлика в тромботичните усложнения.
Важно е обаче да се отбележи, че рутинната употреба наБивалирудинвъв всички кардиохирургични процедури остава спорен. По-високата цена на Bivalirudin в сравнение с хепарина и липсата на окончателни доказателства за превъзходство по отношение на клиничните резултати ограничават широкото му приемане. Решението за използване на Bivalirudin в сърдечна хирургия трябва да бъде индивидуализирано въз основа на фактори на пациента, като наличие на HIT или висок риск от кървене, и институционални протоколи.
В обобщение, Bivalirudin играе важна роля в сърдечната хирургия, особено при пациенти с анамнеза за HIT или такива с висок риск от усложнения, свързани с кървене. Неговото директно инхибиране на тромбина, предвидимият антикоагулантен ефект и способността му да намалява кървенето и нуждите от кръвопреливане го правят ценна алтернатива на хепарина в тези условия. Необходими са обаче по-нататъшни изследвания, за да се установи оптималната роля на бивалирудин в рутинната кардиохирургична практика и да се обоснове неговата икономическа ефективност в сравнение с традиционната хепаринова антикоагулация.
Бивалирудин ефективен ли е при лечението на индуцирана от хепарин тромбоцитопения (HIT)?
Парадоксална тромбоза и тромбоцитопения могат да възникнат от тромбоцитопения, причинена от хепарин (HIT), опасен имуномедииран неблагоприятен ефект от лечението с хепарин. Приемът на хепарин произвежда антитела срещу структурите хепарин-тромбоцитен фактор 4 (PF4), които стимулират тромбоцитите и насърчават тромбозата при индивиди с хепарин-индуцираща тромбоцитопения. За да се избегнат тромботични последици, лечението на HIT изисква незабавно спиране на хепарина и започване на алтернативен антикоагулант. При лечение на хемоглобин-свързана терапия (HIT) е доказано, че бивалирудин е надежден и ефикасен алтернативен коагулант.
Ефикасността на Bivalirudin при лечението на HIT е доказана в няколко клинични проучвания. В ретроспективен анализ на 451 пациенти със съмнение или потвърдено HIT, Bivalirudin се свързва с ниска честота на тромботични събития (2,2%) и висока степен на възстановяване на тромбоцитите (92,5%). Проучването установи също, че Bivalirudin се понася добре, с нисък процент на големи усложнения, свързани с кървене (2,4%).
Проспективно, отворено проучване оценява употребата на Bivalirudin при 52 пациенти с потвърдена HIT, които се нуждаят от антикоагулация за различни показания, включително сърдечно-съдова хирургия, перкутанна коронарна интервенция (PCI) и венозен тромбоемболизъм. Проучването установи, че Bivalirudin ефективно предотвратява тромботични усложнения, без случаи на нова или рецидивираща тромбоза по време на периода на лечение. Броят на тромбоцитите се възстановява при всички пациенти и няма сериозни случаи на кървене, свързани с терапията с бивалирудин.
Ефикасността наБивалирудинпри HIT се дължи на неговото директно инхибиране на тромбина и липсата на кръстосана реактивност с HIT антитела. За разлика от хепарина, който изисква антитромбин III за неговия антикоагулантен ефект и може да образува комплекси с PF4, които предизвикват имунния отговор при HIT, Bivalirudin директно се свързва с и инхибира тромбина, осигурявайки целенасочен антикоагулантен ефект, без да взаимодейства с имунната система. Този механизъм на действие позволява на Bivalirudin да осигури ефективна антикоагулация при пациенти с HIT, без да поддържа имуномедиирания тромботичен процес.
В допълнение към своята ефикасност, Bivalirudin има няколко практически предимства при лечението на HIT. Неговият кратък полуживот (приблизително 25 минути) позволява бързо обръщане на антикоагулацията след преустановяване, което е особено полезно в ситуации, когато се налага спешна операция или инвазивни процедури. Предсказуемият антикоагулантен ефект на Bivalirudin също така опростява наблюдението и коригирането на дозата в сравнение с други нехепаринови антикоагуланти, като аргатробан или фондапаринукс.
Насоките на Американското дружество по хематология (ASH) от 2018 г. за лечение на венозен тромбоемболизъм препоръчват употребата на бивалирудин като алтернативен нехепаринов антикоагулант за лечение на остър HIT с тромбоза. Насоките също предполагат, че Bivalirudin може да се има предвид при пациенти с анамнеза за HIT, които се нуждаят от антикоагулация за сърдечни или съдови хирургични процедури.
Въпреки това е важно да се отбележи, че употребата на бивалирудин при HIT не е без ограничения. По-високата цена на Bivalirudin в сравнение с други нехепаринови антикоагуланти може да бъде пречка за широкото му използване, особено в условия с ограничени ресурси. Липсата на специфичен антидот за бивалирудин също може да бъде повод за безпокойство в ситуации, при които е необходима бърза отмяна на антикоагулацията, като например при тежко кървене или необходимост от спешна операция.
В обобщение,Бивалирудине ефективен и безопасен алтернативен антикоагулант за лечение на HIT. Неговото директно инхибиране на тромбина, липсата на кръстосана реактивност с HIT антитела и благоприятният фармакокинетичен профил го правят ценна опция при управлението на това предизвикателно клинично състояние. Употребата на бивалирудин при HIT е подкрепена от клинични доказателства и препоръки в насоките, въпреки че съображенията за разходите и липсата на специфичен обратен агент може да ограничат употребата му в определени ситуации.
Препратки
1. Линкоф, AM, Битъл, JA, Harrington, RA, Feit, F., Kleiman, NS, Джакман, JD, ... & REPLACE-2 изследователи. (2003). Бивалирудин и временна блокада на гликопротеин IIb/IIIa в сравнение с хепарин и планирана блокада на гликопротеин IIb/IIIa по време на перкутанна коронарна интервенция: рандомизирано проучване REPLACE-2. JAMA, 289 (7), 853-863.
2. Stone, GW, McLaurin, BT, Cox, DA, Bertrand, ME, Lincoff, AM, Moses, JW, ... и изследователи на ACUITY. (2006). Бивалирудин за пациенти с остри коронарни синдроми. New England Journal of Medicine, 355 (21), 2203-2216.
3. Shahzad, A., Kemp, I., Mars, C., Wilson, K., Roome, C., Cooper, R., ... и изследователи на HEAT-PPCI. (2014 г.). Нефракциониран хепарин срещу бивалирудин при първична перкутанна коронарна интервенция (HEAT-PPCI): отворено, едноцентрово, рандомизирано контролирано проучване. The Lancet, 384(9957), 1849-1858.
4. Dyke, CM, Smedira, NG, Koster, A., Aronson, S., McCarthy, HL, Kirshner, R., ... & Spiess, BD (2006). Сравнение на бивалирудин с хепарин с реверсиране на протамин при пациенти, подложени на сърдечна операция с кардиопулмонален байпас: проучването EVOLUTION-ON. Вестник за гръдна и сърдечно-съдова хирургия, 131 (3), 533-539.
5. Koster, A., Dyke, CM, Aldea, G., Smedira, NG, McCarthy, HL, Aronson, S., ... & Spiess, BD (2007). Бивалирудин по време на кардиопулмонален байпас при пациенти с предишна или остра хепарин-индуцирана тромбоцитопения и хепаринови антитела: резултати от проучването CHOOSE-ON. Анали на гръдна хирургия, 83 (2), 572-577.
6. Kiser, TH, Burch, JC, Klem, PM, & Hassell, KL (2008). Изисквания за безопасност, ефикасност и дозиране на бивалирудин при пациенти с индуцирана от хепарин тромбоцитопения. Фармакотерапия: Вестник за човешка фармакология и лекарствена терапия, 28 (9), 1115-1124.
7. Warkentin, TE, Greinacher, A., & Koster, A. (2008). Бивалирудин. Тромбоза и хемостаза, 99 (5), 830-839.
8. Mahaffey, KW, Lewis, BE, Wildermann, NM, Berkowitz, SD, Oliverio, RM, Turco, MA, ... & Harrington, RA (2003). Антикоагулантната терапия с бивалирудин за подпомагане на извършването на перкутанна коронарна интервенция при пациенти с изследване на хепарин-индуцирана тромбоцитопения (ATBAT): основни резултати. Journal of Invasive Cardiology, 15(11), 611-616.
9. Joseph, L., Casanegra, AI, Dhariwal, M., Smith, MA, Raju, MG, Militello, MA, ... & Gornik, HL (2014). Бивалирудин за лечение на пациенти с потвърдена или подозирана хепарин-индуцирана тромбоцитопения. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 12(7), 1044-1053.
10. Cuker, A., Arepally, GM, Chong, BH, Cines, DB, Greinacher, A., Gruel, Y., ... & Warkentin, TE (2018). Насоки на Американското дружество по хематология 2018 за лечение на венозен тромбоемболизъм: индуцирана от хепарин тромбоцитопения. Напредък на кръвта, 2(22), 3360-3392